БэбиМания

Несмотря на то что женское молоко богаче коровьего по содержанию ряда витаминов, дети, находящиеся на естественном вскармливании, все же нуждаются в дополнительном введении витаминов и минеральных веществ с фруктовыми и овощными соками. Соки, кроме витаминов и минеральных веществ, содержат вещества, положительно влияющие на секреторную и двигательную функции органов пищеварения, а также на микрофлору кишечника.
При изменении характера питания ребенка приспособление ферментов желудочно-кишечного тракта к новой пище происходит не сразу. Некоторое время пищеварительный тракт, действующий по инерции, не обеспечивает выработку ферментов, необходимых для наилучшей обработки продуктов нового рациона; возникает опасность развития расстройства пищеварения. Поэтому новый вид пищи необходимо вводить постепенно, начиная с небольшого количества, без одновременного изменения в составе других компонентов диеты.
Фруктовые соки. При любом виде вскармливания соки вводят ребенку не ранее 3-4 месяцев жизни, начиная с сока зеленых сортов яблока («Антоновка», «Семеренко»). Вклад соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витаминах крайне невелик и составляет 2-3 % от суточной потребности. Раннее введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60 % детей, это наиболее часто проявляется в виде аллергических и диспепсических реакций, может усилить дисбиотические нарушения, широко распространенные даже у клинически здоровых детей, и снижать обеспеченность младенцев железом (Конь И. Я. и др., 1997).
В настоящее время более целесообразно использовать в питании специализированные консервированные соки для детского питания промышленного производства. После яблочного сока можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый, черносмородиновый и облепиховый соки. Апельсиновый, мандариновый и клубничный соки не следует давать ребенку ранее 6-7 месяцев. В это же время можно вводить соки из смешанных фруктов и соки из тропических фруктов (манго, гуава, папайя). Для того чтобы не возникло острого расстройства пищеварения, сок начинают давать с двух-трех капель, разведенных в 1/2 чайной ложки кипяченой воды, постепенно (в течение 7-10 дней) увеличивая до 30 мл. В дальнейшем количество соков рассчитывается по формуле:

Количество сока в сутки (мл) = n х10,

где n – месяц жизни ребенка.
Суточное количество соков дают в 2-3 приема, в течение дня лучше давать разные соки. Соки удовлетворяют потребность детей в воде, обеспечивают поступление минеральных солей и небольшого количества витаминов.
Фруктовое пюре. Через 2-3 недели после введения соков детям можно рекомендовать фруктовое пюре, используя примерно тот же ассортимент фруктов. Фруктовые пюре играют роль так называемого «обучающего» прикорма. При хорошем глотании, положительной реакции ребенка и хорошей переносимости (нормальный стул, отсутствие диспепсии) количество фруктового пюре постепенно увеличивают с пяти до тридцати граммов. В дальнейшем его количество рассчитывается по формуле, приведенной ранее. В питании грудных детей целесообразнее использовать фруктовые пюре, приготовленные в промышленных условиях.
Как и при выборе соков, фруктовые и ягодные пюре следует давать ребенку с учетом состояния его здоровья. Детям, страдающим неустойчивым стулом, лучше всего давать пюре из яблок и бананов, богатых пектиновыми веществами, легко переваривающихся и благоприятно влияющих на процессы пищеварения. Также показаны соки из черники, черной смородины, вишни, которые содержат дубильные вещества и действуют закрепляюще. Детям со склонностью к запорам полезно пюре из слив, которое дают дополнительно к другим пюре в количестве от 1 до 4 чайных ложек в день. Полезны также капустный и свекольный соки.
Прикормы вводятся здоровым доношенным детям, начиная с 5-6 месяцев. После 6 месяцев (26 нед.) только одно грудное молоко не удовлетворяет потребностей ребенка в энергии. Более раннее (с 4-4,5 месяцев) введение прикорма рекомендуется крупным быстро растущим детям, мальчикам (по сравнению с девочками), при анемии, рахите, гипотрофии. При атопическом дерматите стремиться к раннему введению прикорма не следует, это способствует значительным нарушениям функционального состояния пищеварительного тракта и раннему дебюту болезни (Денисов М. Ю., 2000).
Цель прикорма – обеспечить дополнительную энергию и пищевые вещества, но он не должен вытеснять, как считалось ранее, грудное молоко в течение первых 12 месяцев жизни ребенка. Следует продолжать часто кормить детей грудью в период введения прикорма. Фрукты и овощи обогащают рацион ребенка витаминами и минеральными солями и играют важную роль в разнообразии вкусовых качеств пищи. Они содержат также растительные волокна, которые придают пище определенную плотность и участвуют в регуляции прохождения пищи в кишечнике. Способность потреблять «твердую» пищу требует созревания нервно-мышечной, пищеварительной, почечной и защитной систем. Попробовать новую пищу ребенок должен как минимум 8-10 раз, а явное положительное восприятие пищи приходит после 12-15 раз. Ребенок должен научиться получать удовольствие от новой пищи.
Показаниями к введению прикорма являются:

• Возраст более 5-6 месяцев;
• Угасание рефлекса «выталкивания языком» при хорошо сформированном рефлексе проглатывания пищи;
• Готовность ребенка к жеванию;
• Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;
• Уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению;
• Относительная зрелость функции желудочно-кишечного тракта (секреция и активность пищеварительных ферментов), достаточная для того чтобы усвоить небольшое количество густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергических реакций на этот продукт.

Овощное пюре считается предпочтительным для первого прикорма у здоровых детей и назначается независимо от вида вскармливания; оно более богато витаминами, минеральными веществами, пектинами, клетчаткой, которые необходимы для растущего организма. Введение прикорма необходимо начинать с одного вида овощей, обладающих нежной структурой клетчатки, выбирая кабачки, тыкву, брюкву, репу, свеклу, морковь. Позднее можно добавить в рацион цветную капусту и брокколи, зеленый горошек, томаты, картофель, который не должен составлять более одной трети блюда. Затем можно готовить пюре из 2-3 и более овощей. В конце варки можно добавить укроп и петрушку.
Овощное пюре начинают давать ребенку в небольшом количестве (1-2 чайные ложки), постепенно увеличивая дозу. Первый раз пюре лучше давать в утренние часы, чтобы иметь возможность проследить за реакцией младенца на новый вид пищи (самочувствие, аппетит, характер стула). При достижении объема прикорма 130-150 г добавляется растительное масло, начиная с капель и постепенно увеличивая его количество до 3-5 г. Желательно и после введения полной дозы овощного пюре в это же кормление продолжать давать ребенку грудь (в конце кормления), чтобы лактация у матери не угасла. Если ребенок все же отказывается от грудного молока, в это кормление ему можно дать фруктовый или ягодный сок в количестве 50-70 мл.
Каши (рисовая, кукурузная, гречневая) вводятся как второй прикорм через месяц после введения овощей (т. е. с 5,5-6,5 месяцев). После восьми месяцев жизни можно вводить и глютенсодержащие крупы (овсяная, манная), так как они могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии (целиакии). Крупы вносят важный энергетический вклад в пищу и способствуют обогащению организма железом. В некоторых случаях (при сенсибилизации к белкам коровьего молока) в питании детей используют безмолочные каши. Важно добиться изменения существующей в нашей стране традиции начинать прикорм с введения манной каши, содержащей глютен.
Лучше применять аглютеновые молочные каши промышленного производства. Эти каши представляют собой сухой порошок, который легко разводится, не требует кипячения. Кроме того такие каши содержат дополнительные добавки (например, фрукты), сбалансированы по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным веществам. Кашу дают ребенку начиная с 1-2 чайных ложек, постепенно доводя ее количество до 120-150 г в день, добавив при этом постепенно 3-4 г топленого или растительного масла. После каши, как обычно, дают малышу грудь или фруктовое пюре.
Разнообразие компонентов, составляющих блюда прикорма, обеспечивает весь набор питательных веществ, витаминов, железа и микроэлементов, необходимых для восполнения растущих потребностей организма ребенка, которые уже не удовлетворяются грудным молоком. Это важно и в связи с необходимостью постепенно приучать ребенка к твердой пище, жеванию. Введение балластных веществ (клетчатки) необходимо для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта.
Творог как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, солей кальция и фосфора следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям обычно с 6 месяцев для обогащения белком блюд прикорма. Особенно творог необходим детям, плохо прибавляющим в весе, отстающим в развитии, а также с признаками рахита, гипотрофии.
В питании детей первого года жизни следует использовать творог, специально предназначенный для детского питания, приготовленный в условиях молочной кухни или цеха детского питания молочного завода. Приготовленный в домашних условиях из свежего молока творог, а также творог, реализуемый в молочных отделах продуктовых магазинов, для питания ребенка первого года не пригоден.
Дают творог малышу перед одним из кормлений грудью, начиная с минимальных доз – 0.25-0.5 чайной ложки, которые нужно вначале растереть с грудным молоком. Постепенно дозу творога увеличивают до 4 чайных ложек в один или два приема. Количество творога к году не должно превышать 50 г, чтобы избежать высокой белковой и солевой нагрузки на выделительную систему ребенка.
Желток сваренного вкрутую яйца следует назначать с 7 месяцев. Замечено, что более раннее его введение приводит к возникновению аллергических реакций у детей. Желток дают ребенку в протертом виде, смешав с небольшим количеством грудного молока, начиная с минимальных доз (на кончике ложки), постепенно доводя до 0.25-0.5 желтка в день. Позднее желток добавляют в кашу или овощное пюре через день.
По достижении семимесячного возраста в рацион питания включают хлеб – сухарик из пшеничного хлеба высшего сорта, сушки, несладкое печенье (табл. 3).
Мясо в питание ребенка рекомендуется вводить с 7-7,5 месяцев, начиная с небольших доз (0.5-1 чайной ложки), доведя до 60-70 г к концу года жизни. При анемии, рахите мясное пюре назначают с 5-5,5 месяцев. При наличии у ребенка сенсибилизации к белкам коровьего молока лучше отказаться от введения говядины и телятины, предпочтение следует отдавать мясу кролика, индейки, куриному и нежирному свиному. Мясо варят и дважды проворачивают через мясорубку или протирают через сито. В 8-9 месяцев мясное пюре заменяют фрикадельками, к концу года паровыми котлетами, тефтелями. Мясо и мясные консервы лучше всего давать ребенку одновременно с овощным пюре, которое к этому времени готовят уже более густым.
Кроме мясных блюд, приготовленных в домашних условиях, можно активно использовать специальные детские консервы из говядины («Мясное пюре»), цыплят («Птенчик»), конины («Конек-горбунок»), свинины, субпродуктов.

Таблица 3. Схема введения прикормов (рекомендации Института питания РАМН, 1997)

С 9-10 месяцев ребенку можно рекомендовать 1-2 раза в неделю белую морскую рыбу (треска, хек, судак), также вводя ее с самых малых доз. Если малыш получает полную порцию рыбы (50-60 г), мясо в этот день ему не дают. Белки рыбы хорошо сбалансированы по аминокислотному составу, усваиваются лучше белков мяса, рыба богата минеральными веществами, витаминами группы В. Мясо и рыба также являются важным источником железа в форме гема.
С 7,5-8 месяцев при уменьшении у матери грудного молока ребенку можно вводить третий прикорм с использованием частично адаптированных молочных смесей (так называемые «последующие» смеси), представляющих собой специализированные продукты детского питания на основе коровьего молока со сниженным уровнем белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом, обогащенные железом. К таким смесям относятся «Бебелак-2» (Нутриция, Голландия), «Нутрилон-2 (Нутриция, Голландия), «Хипп-2» (ХИПП, Австрия), «Галлия-2» (Данон, Франция), «Энфамил-2» (Мид Джонсон, Голландия, США), «Молочко растворимое» (Нестле, Швейцария) и др.
При отсутствии подобных смесей их заменяют кефиром детским, бифидокефиром, ацидолактом, биолактом. Эти продукты также производятся на молочных кухнях, а не приобретаются в молочных отделах магазинов. Введение этих продуктов имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Кисломолочные продукты оказывают благотворное влияние на работу органов пищеварительного тракта, легко перевариваются и усваиваются, улучшают микробиоценоз кишечника. Однако эти продукты не являются оптимальными для вскармливания, поскольку содержат много кальция и мало железа и сахара, имеют высокую осмолярность за счет большого содержания белка и преобладания насыщенных жирных кислот. Коровье молоко, также как молоко многих других животных, кефир, творог, сильно перегружают почки ребенка, что предрасполагает к почечным заболеваниям в дальнейшем.
Цельное коровье молоко лучше начинать давать по окончании первого года жизни ребенка и нельзя применять раньше 6 месяцев. Известно, что 70 % людей в той или иной степени не переносят коровье молоко. Проблема заключается в основном в недостаточном усвоении лактозы (лактазная недостаточность). В результате ухудшается всасывание кальция, железа, витамина Д, что может привести к анемии и рахиту. Симптомы непереносимости молока разнообразны: расстройство пищеварения, диатез, синдром угнетения или напряжения нервной системы, нарушение сна, повышенная плаксивость.

Таблица 4. Универсальная схема вскармливания для детей второго полугодия жизни

В отличие от цельного молока, кисломолочные продукты (кефир, творог, йогурты, белые сыры 40 % жирности, сметана, сливки) вполне допустимы, поскольку в них содержится очень мало лактозы. Таким образом, при непереносимости коровьего молока начинать нужно с безлактозной или низколактозной диеты, при наличии клиники применяют безмолочную гипоаллергенную диету.
Продукты с общего семейного стола дети могут употреблять в возрасте 1,5 лет. В последнее время появилась положительная тенденция к продлению грудного вскармливания до возраста ребенка 1,5-2-3 лет. Необходимо помнить, что одной из фундаментальных особенностей грудного вскармливания является замедление биологического созревания и что только человеку в мире живого свойственно самое длинное детство, позволяющее обеспечить гармоничность развития ребенка.
Находясь на грудном вскармливании, ребенок сам регулирует количество получаемой пищи. Практически не отмечается случаев переедания при грудном вскармливании, тогда как при искусственном вскармливании мать нередко старается, чтобы ребенок выпил из бутылочки все до последней капли. Контролировать количество получаемой ребенком пищи следует при введении прикорма. При этом наибольшего внимания требуют как ослабленные дети, так и те, которые развиваются с превышением веса.
Суточное количество пищи в основном зависит от возраста ребенка, его физического развития, массы тела. Так, в среднем при нормальном физическом развитии ребенок в возрасте до 2 месяцев должен получать в сутки пищу в количестве 1/5 массы его тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6, от 4 до 6 месяцев – 1/7, свыше 6 месяцев – 1/8-1/9 массы тела, что составляет примерно:

• до 2 месяцев жизни – 700-750 мл,
• от 2 до 4 месяцев – 750-800 мл,
• от 4 до 6 месяцев – 800-900 мл,
• старше 6 месяцев – 1000-1100 мл.

Примерная норма пищи на одно кормление определяется делением суточного объема на число кормлений. Вместе с тем на практике следует ориентироваться на аппетит ребенка: не ограничивать порцию, если он не насытился, и не заставлять есть насильно, если он отказывается.
Объективным показателем нормального развития ребенка является равномерное, в соответствии с возрастными нормами, нарастание роста, массы тела (табл. 5), окружности груди, хорошее состояние кожи, спокойный сон, высокая сопротивляемость инфекции.
Однако примерно 5 % детей имеют массу тела при рождении более 4200 (крупные дети), другие же, родившись со средней массой тела, увеличивают ее гораздо активнее. Кормление таких детей представляет определенные трудности для родителей и врача. При избыточном весе ребенка надо стремиться не к его уменьшению, а к предотвращению его дальнейшего увеличения. Излишне строгая диета может принести вред и отразиться на развитии ребенка, при этом необходимо оптимально снизить калорийность пищевого рациона. Питание ребенка должно строиться на удовлетворении оптимальных, а не максимальных потребностей в пищевых ингредиентах. Прикорм таким детям можно назначать несколько ранее принятых сроков (с 4 месяцев), преимущественно включать в рацион овощные блюда, ограничивая количество каш, богатых углеводами, и соков. Если ребенок не удовлетворяется объемом пищи 1000 мл, то за счет увеличения объема менее калорийных блюд можно повысить суточное количество пищи до 1200 мл, увеличивая в пищевом рационе количество свежих фруктов, мяса и рыбы. Если ребенок избыточно прибавляет в весе, необходимо увеличить также его физическую активность.

Таблица 5. Темпы увеличения массы тела и роста у детей первого года жизни (среднестатистические данные)

Правила введения прикорма для детей группы риска по развитию аллергических заболеваний

Более длительное грудное вскармливание является важнейшей профилактической мерой развития аллергических заболеваний. Это утверждение не вызывает сомнения. Поэтому в интересах ребенка, особенно имеющего наследственную предрасположенность к аллергической патологии, кормить его материнским молоком следует как можно дольше. Однако продукты, которые съедает мать, могут воздействовать на ребенка.
Когда ребенку исполняется 4-6 месяцев, встает вопрос о введении прикорма. Независимо от вида вскармливания до 4 месяцев ребенок должен есть только материнское молоко или его адаптированный заменитель. В настоящее время не вызывает сомнений, что раннее введение прикорма провоцирует развитие аллергических заболеваний. Организм ребенка еще не готов к другой пище, пищеварительная система не может справиться с новым продуктом и как следствие, развиваются аллергические реакции, при которых чаще всего поражается кожа.
По современным представлениям, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, до 6 месяцев не нуждается в дополнительном питании. Ребенку, находящемуся на искусственном вскармливании, прикорм вводится с 4,5-5 месяцев. В любом случае, даже если ребенок здоров и нет оснований ждать у него развития пищевой аллергии, вводить новые продукты следует с учетом возрастных рекомендаций. Существует очень большая вероятность, что если дать ранее здоровому ребенку творог с 2-4 месяцев, то у него разовьется аллергическая реакция с поражением кожи и развитием атопического дерматита. Лучше постараться предотвратить развитие болезни, чем потом бороться с ее проявлениями.
Соки детям из группы риска по аллергическим заболеваниям следует вводить не ранее 4-4,5 мес. из зеленых и белых яблок (антоновские, «Семеренко», белый налив), слив, черники, крыжовника, ревеня, желтой черешни, белой смородины с мякотью. Груши и бананы являются более аллергенными, поэтому их используют с учетом индивидуальной переносимости. Фруктовые пюре из фруктов зеленой и желтой окраски вводят на 2-4 недели раньше соков, начинать лучше с печеного яблока и груши. В таком виде часть аллергенных свойств утрачивается, и если нет никаких реакций, то можно давать и в сыром виде. С 6-7 мес. можно давать пюре из сухофруктов (кроме урюка и изюма) по 30-50 г/сут.
Необходимо придерживаться следующих основных правил вскармливания ребенка с риском развития аллергической патологии. Вводить прикорм следует только на фоне полного или относительного благополучия, то есть ребенок должен быть здоров, на коже не должно быть никаких элементов сыпи. Вводить прикорм рекомендуется не ранее 6 месяцев.
Первый прикорм – овощное пюре из белых (цветная капуста, светлоокрашенная тыква, репа, картофель, брюква) или зеленых (кабачки «цукини», патиссоны) овощей. Овощи предварительно вымачивают в холодной воде 12-18 часов. Прикорм вводится начиная с четверти чайной ложки раз в день, лучше в первой половине дня. С каждым днем объем увеличивается постепенно, приблизительно в 2 раза. До возрастной нормы доводится за 7-10 дней. Ежедневно оценивается состояние кожи ребенка, деятельность органов пищеварения (оценивается характер стула, наличие срыгиваний, метеоризма), если появляются какие-либо изменения, то введение прикорма приостанавливается.
Постепенно объем прикорма доводится до 50-100 мл, убедившись, что все в порядке, можно попробовать дать другие овощи. Общее правило — один продукт раз в 7-10 дней! Правила введения те же самые: начиная с небольшого количества, объем предлагаемого ребенку пюре постепенно увеличивают. Не следует давать два новых овоща сразу, только монопюре.
С 7 месяцев можно вводить в рацион питания кашу. Первая каша – рисовая, без коровьего молока. Как правило, к этому моменту малыш съедает уже достаточное количество овощного пюре и запоров не бывает. Крупа вымачивается 12-18 часов в холодной воде. Кашу можно готовить на сцеженном молоке, воде, овощном отваре или смеси, которой уже кормится ребенок. Если младенец находится на грудном вскармливании, то лучше начинать с каши на воде или собственном молоке, а молочную смесь ввести постепенно, убедившись, что на рис реакции нет.
Приобретая готовую кашу, следует убедиться, что она не содержит коровьего молока и сахара. Рисовые каши некоторых производителей так и называются «моя первая каша» или «первый шаг». Кашу вводят, как и овощи, постепенно. Следующие каши, вводимые в рацион ребенка, – гречневая, кукурузная. До года жизни, а в некоторых случаях и дольше, не вводится манная, пшеничная каша. При аллергической настроенности организма овсяную кашу следует вводить после 1 года жизни, проявляя осторожность и наблюдая за состоянием кожных покровов и характером стула.
Примерно в этом же возрасте можно начинать давать ребенку растительное масло, добавляя небольшое количество в овощное пюре. Очень полезно давать масла, полученные «холодным» способом, так как они содержат полиненасыщенные жирные кислоты, благоприятно влияющие на состояние кожи. Такими кислотами богато льняное масло, кукурузное масло.
Когда ребенок уже ест овощи и кашу, можно вводить мясо. Как правило, это говядина. Однако если у ребенка была аллергическая реакция на молочную смесь на основе белка коровьего молока или после употребления матерью молока, то в некоторых случаях возможно развитие реакций и на говядину. Поэтому можно начинать введение прикорма с мяса кролика, нежирной баранины, индейки. Если вы готовить мясное пюре самостоятельно, то обязательно мясо вываривают в двух водах, мясной бульон ребенку не дают. Готовый фарш разводят овощным отваром или горячей водой. Мясо вводится начиная с совсем малых количеств (на кончике чайной ложки), и объем увеличивается очень медленно.
С 9-10 месяцев можно ввести в рацион кефир, а при отсутствии аллергических реакций можно давать и другие кисломолочные продукты, приготовленные в специализированной молочной кухне. Цельное коровье или козье молоко, даже предназначенное для детского питания, до годовалого возраста давать нельзя.
Желток и тем более белок яйца не даются ребенку до года. Это же относится и к рыбе. Поскольку дети часто не переносят злаки, из рациона грудного ребенка полностью исключают печенье и сдобу.
Следует быть очень осторожным с детским чаем на растительной основе. В некоторых случаях он может быть причиной развития аллергии. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то, как правило, дополнительное питье ему не нужно, а вот при искусственном вскармливании поить надо обязательно.
Годовалому ребенку можно давать овощное пюре из шпината, огурцов, салата; овощные салаты и винегреты на растительном масле.